Έγχρωμο Doppler Κυήσεως

Έγχρωμο Doppler Κυήσεως

Ποιά η χρησιμότητα του Doppler Κυήσεως;

Με την εξέταση Doppler γίνεται έλεγχος της ροής των αγγείων της μητροπλακουντιακής, αλλά και της εμβρυϊκής κυκλοφορίας. Τα τε­λευταία χρόνια η εξέταση αυτή έχει καθιερωθεί στην κλινική πράξη για την παρακολούθηση κυ­ήσεων υψηλού κινδύνου, κυρίως εμβρύων με πλακουντιακή ανεπάρκεια και πιθανή υποξία. Επίσης, η ύπαρξη υψηλών αντιστάσεων στις μητριαίες αρτηρίες έχει συσχετιστεί με αυξημέ­νο κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας, πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα και ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης.

Πώς γίνεται η εκτίμηση της ροής των αγγείων;

Ποσοτικά:

Χρησιμοποιούμε διάφορους δείκτες που υπολο­γίζονται από το κύμα ροής. Οι χρησιμοποιούμενοι δείκτες είναι:

·         S/D (πηλίκο συστολικού-διαστολικού κύματος)

·         RI (δείκτης αντίστασης)

·         PI (δείκτης παλμικότητας)

Για όποιον δείκτη χρησιμοποιείται, θα πρέπει δί­πλα από την αναγραφόμενη τιμή του να υπάρχει και η φυσιολογική για την ηλικία κυήσεως τιμή, ώστε να διευκολύνεται ο κλινικός Μαιευτήρας- Γυναικολόγος. Οι δείκτες είναι περίπου ίσης δια­γνωστικής αξίας. Σήμερα χρησιμοποιούνται κυρί­ως οι δύο τελευταίοι.

Ποιοτικά:

·         Ύπαρξη, απουσία τελοδιαστολικού κύματος, ανάστροφη ροή

·         Απουσία ή ύπαρξη εντυπωμάτων

Η επισήμανση των γυναικών με υψηλό κίνδυνο για προεκλαμψία θα μπορούσε δυνητικά να βελτιώσει την έκβαση της κύησης αφού η εντατική παρακολούθηση της μητέρας και του εμβρύου σε αυτές τις ασθενείς θα μπορούσε να οδηγήσει σε μια έγκαιρη διάγνωση των κλινικών σημείων της νόσου.

 
Πώς διαπιστώνονται οι αυξημένες αντιστάσεις;

·   Με την αύξηση των τιμών των δεικτών Doppler (PI,RI,S/D) που ξεπερνούν τις ανώτερες φυσιολογικές τι­μές για την ηλικία κυήσεως.

·   Με την κατάργηση του τελοδιαστολικού κύματος ροής του εξεταζόμενου αγγείου, την παρουσία ανάστροφου κύ­ματος ή την εμφάνιση εντυπωμάτων.

Πότε γίνεται το πρώτο Doppler κυήσεως;

Ταυτόχρονα με το υπερηχογράφημα β-επιπέδου (21η-24η εβδομάδα κυήσεως) όπου γίνεται και μέτρηση της ροής στις μητριαίες αρτηρίες. Σε αυτήν την ηλικία κυήσεως ένα 10-15% των εγκύων θα έχουν αυξημένες αντιστάσεις στα αγγεία αυτά. Νεώτερες μελέτες έχουν δείξει πως ίσης αξί­ας είναι και ο έλεγχος από το πρώτο τρίμηνο της κυήσεως κατά την διάρκεια της εξέτασης της αυχενικής διαφάνειας και των άλλων δεικτών που χρησιμεύουν στον προσδιορι­σμό του κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Η επισή­μανση των γυναικών με υψηλό κίνδυνο για προεκλαμψία θα μπορούσε δυνητικά να βελτιώσει την έκβαση της κύη­σης αφού η εντατική παρακολούθηση της μητέρας και του εμβρύου σε αυτές τις ασθενείς θα μπορούσε να οδηγήσει σε μια έγκαιρη διάγνωση των κλινικών σημείων της νόσου. Σε αυτές τις περιπτώσεις μέσω παρεμβάσεων όπως η χο­ρήγηση αντιυπερτασικών φαρμάκων και η έγκαιρη αποπε­ράτωση του τοκετού μπορούν να αποτρέψουν σοβαρές επιπλοκές και την πιθανή εμβρυϊκή υπολειπόμενη ανάπτυ­ξη. Η έγκαιρη αναγνώριση των ομάδων υψηλού κινδύνου για εκδήλωση προεκλαμψίας είναι επίσης σημαντική για μελλοντικές μελέτες που θα ερευνούν τον πιθανό ρόλο των φαρμακευτικών παρεμβάσεων με αφετηρία το πρώτο τρίμηνο, για καλύτερη πλακουντοποίηση και μείωση της συχνότητας της νόσου.

Πρέπει να γίνεται πάντα Doppler κυήσεως στο 3ο τρίμηνο;

Όχι βέβαια. Η εξέταση θα πρέπει να γίνεται στις έγκυες εκείνες που εμφανίζουν κλινική υποψία προεκλαμψίας ή υπολειπόμενης ενδομήτριας ανάπτυξης. Η τελευταία πρέ­πει να έχει διαπιστωθεί πρώτα υπερηχογραφικά.

Ποιά αγγεία εξετάζονται συνήθως στο 3ο τρίμηνο;

·         Οι ομφαλικές αρτηρίες

·         Η μέση εγκεφαλική αρτηρία

·         Ο φλεβώδης πόρος

·         Οι μητριαίες αρτηρίες

Ποιά η σημασία της εξέτα­σης Doppler σε έμβρυα με χαμηλό βάρος για την ηλικία κυήσεως;

Για να ξεχωρίσουμε τα φυσιολογικά μικρά έμβρυα από τα έμβρυα με πλακουντιακή ανεπάρκεια. Στη δεύτερη κατηγορία θα έχουμε εμφάνιση παθο­λογικών κυμάτων ροής ή αυξημένων αντιστά­σεων στις ομφαλικές αρτηρίες. Αυτά τα έμβρυα τίθενται οε τακτική παρακολούθηση.

Γιατί ελέγχονται αυτά τα τέσσερα συγκεκριμένα αγγεία στα έμβρυα με πλακουντιακή ανεπάρκεια;

Γιατί η πλακουντιακή ανεπάρκεια ακολουθεί μια εξελικτική διαδικασία, που είναι δυνατό να την παρακολουθήσουμε, ελέγχοντας τα συγκεκριμέ­να αγγεία.

Η σειρά που ακολουθείται είναι η εξής:

·         Μητριαίες αρτηρίες: Σε κυήσεις που επιπλέκονται με προεκλαμψία ή/και ενδομήτρια υπο­λειπόμενη ανάπτυξη εμφανίζονται αυξημένες αντιστάσεις ήδη από το τέλος του πρώτου τρι­μήνου.

·         Ομφαλικά αγγεία: Η ύπαρξη αυξημένων αντι­στάσεων σε αυτά τα αγγεία θα καταδείξει την πλακουντιακή ανεπάρκεια.

·         Μέση εγκεφαλική αρτηρία: Τα έμβρυα με υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη και παθο­λογικά Doppler στις ομφαλικές αρτηρίες, στην εξέλιξη της κυήσεως, θα προσπαθήσουν να προ­στατεύσουν τα ζωτικά όργανά τους (όπως είναι ο εγκέφαλος) σε βάρος της αιμάτωσης του υπόλοι­που σώματος. Τούτο θα έχει σαν συνέπεια την αύξηση της ροής του αίματος στον εγκέφαλο, πράγμα που μπορεί να διαπιστωθεί με τη μείωση των αντιστάσεων στις μέσες εγκεφαλικές αρτη­ρίες (φαινόμενο ανακατανομής της εμβρυϊκής κυκλοφορίας - Brain sparing effect). Εάν η υποξαιμία επιδεινωθεί περαιτέρω, τότε οι αντιστάσεις στη μέση εγκεφαλική αρτηρία θα αυξηθούν, με συνέπεια την ελαττωμένη παροχή αίματος στον εγκέφαλο, τη δημιουργία εγκεφαλικού οιδήμα­τος και τέλος στο θάνατο του εμβρύου.

·         Φλεβώδης πόρος: Είναι το αγγείο με το οποίο διοχετεύεται το 50% του αίματος της ομφαλικής φλέβας στην κάτω κοίλη φλέβα. Ο φλεβώδης πόρος πρέπει να έχει ροή προς τα άνω κατά τη διάρκεια της συστολής των κόλ­πων (θετικό α-κύμα). Σε περιπτώσεις ανάστρο­φης ροής (αρνητικό α-κύμα) το έμβρυο βρίσκε­ται σε σοβαρό κίνδυνο λόγω της υποξαιμίας. Η παρουσία ανάστροφης ροής προηγείται λίγες μέρες του παθολογικού καρδιοτοκογραφήματος.

To Doppler κυήσεως στο 3ο τρίμηνο πρέπει να γίνεται στις έγκυες εκείνες που εμφανίζουν κλινική υποψία προεκλαμψίας ή υπολειπόμενης ενδομήτριας  ανάπτυξης.

Σε ποιές άλλες περιπτώσεις έχει αξία το Doppler κυήσεως;

·         Στις δίδυμες κυήσεις που επιπλέκονται με πλακουντια­κή ανεπάρκεια και ιδιαίτερα στις περιπτώσεις μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο.

·         Στην εκτίμηση της εμβρυϊκής αναιμίας (όπως στην Rhesus ευαισθητοποίηση ή σε λοίμωξη από παρβοϊό Β19) ανιχνεύονται υψηλές ταχύτητες στη μέση εγκεφαλική αρτηρία.

·     Στις έγκυες με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, για­τί έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών όπως: εμφάνισης προεκλαμψίας, ενδομήτριας εμβρυϊκής καθυστέρησης και αιφνίδιου εμβρυϊκού θανάτου.

·     Στο διαβήτη κυήσεως το Doppler δεν έχει αξία, διότι ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός, που προκαλεί ενδομήτριο θάνατο, δεν έχει σχέση με διαταραχή της μητροπλακουντιακής και εμβρυϊκής κυκλοφορίας (προτιμητέο εδώ το βιοφυσικό προφίλ). Σε προϋπάρχοντα της κυήσεως δια­βήτη όμως, έχει νόημα η εξέταση γιατί είναι δυνατόν να συνυπάρχει αγγειοπάθεια της εγκύου που πιθανόν να οδη­γήσει τελικά σε ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου αντί σε εμβρυϊκή μακροσωμία.

·          Στην παράταση κυήσεως η αξία του Doppler είναι και πάλι περιορισμένη (προτιμητέο και εδώ το βιοφυσικό προφίλ).

Αρκεί και μόνο η εξέταση Doppler για την παρακολούθηση των εμβρύων με πλακουντιακή ανεπάρκεια;

Σαφώς όχι. Η παρακολούθηση αυτών των εμβρύων γίνεται με τον τακτικό έλεγχο της βιομετρίας του εμβρύου, την εκτίμηση του αμνιακού υγρού, την εκτέλεση βιοφυσικού προφίλ και τη μέτρηση των αγγειακών ροών (Doppler). Η συνεκτίμηση όλων αυτών των παραμέτρων θα καθορίσει τον χρόνο της πρόκλησης τοκετού. Η περιγραφή του τρόπου και της συχνότητας με τον οποίο γίνεται αυτή η εκτίμηση εκφεύγει του σκοπού του παρό­ντος άρθρου. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να υπάρχει άμεση συνεργασία του μαιευτήρα και του ασχολουμένου με την εμβρυομητρική ιατρική.

Κώστας Τάσσης

Μαιευτήρας-Γυναικολόγος B' Τμήμα Εμβρυομητρικής Μονάδας ΙΑΣΩ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies: results and estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening - K. H. Nicolaides 1 *, K. Spencer 2, K. Avgidou 1, S. Faiola 1, O. Falcon 1 2. The Fetal Medicine Foundation. Tricuspid regurgitation: newest ultrasound marker to be included in first trimester risk calculation. Fetal Med Found 11–13+6 Weeks Scan Project U S Newslett. 2006;2:2. 3. Bahado-Singh R, Ray O, Wapner R, et al. Elevated first-trimester nuchal translucency increases the risk of congenital heart defects. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1357-1361 4. P, Breheny N, Dickinson JE, et al. First-trimester combined screening for Down syndrome and other fetal anomalies. Obstet Gynecol. 2006;107:869-876. 5. Cicero S, Johnson JM, Nicolaides K. Sonographic Markers of Fetal Chromosomal Defects. In: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, eds. Diagnostic Ultrasound. 3rd ed. St Louis, MO: Elsevier Mosby; 2005:1157-1183. 6. American College of Obstetrics and Gynecology. Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities. Washington, DC: American College of Obstetrics and Gynecology; 2007. ACOG Practice Bulletin No. 77. 7. Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders R, Nicolaides KH. A screening program for trisomy 21 at 10-14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;13:231-237. 8. Sonek JD, Cicero S, Neiger R, Nicolaides KH. Nasal bone assessment in prenatal screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1219-1230 9. Papageorghiou AT, Yu CK, Erasmus IE, Cuckle HS, Nicolaides KH. Assessment of risk for the development of pre-eclampsia by maternal characteristics and uterine artery Doppler. BJOG 2005;112:703-9.